Questionnaire SF-36 : 8 échelles, cotation et limites

Le questionnaire SF-36 est l’un des outils les plus utilisés pour mettre un chiffre sur « comment je me sens, vraiment, dans ma vie de tous les jours ». Il interroge la personne sur son état de santé physique et psychique, et non sur sa maladie. C’est ce qui le rend utile pour quelqu’un qui reprend une activité physique avec une pathologie chronique.

Il se lit pourtant mal si l’on ne connaît pas ses règles : huit scores et non un, une échelle qui monte quand l’état s’améliore, trois dimensions qui plafonnent. Voici comment il fonctionne, comment on le cote, et ce qu’il apporte à un bilan d’activité physique adaptée.

Qu’est-ce que le SF-36 et à quoi sert-il ?

SF-36 est l’abréviation de « 36-Item Short Form Health Survey ». C’est un questionnaire générique de santé perçue : il ne cible aucune maladie, ce qui permet de comparer des situations très différentes, par exemple une lombalgie chronique et une insuffisance cardiaque. Il a été publié en 1992 par Ware et Sherbourne, dans le cadre d’une grande étude américaine appelée Medical Outcomes Study.

On le range dans la famille des questionnaires remplis par le patient lui-même, ce que la littérature anglaise appelle les PROMs. Sa fonction est de recueillir le point de vue de la personne sur ses limitations, sa douleur, son énergie et son moral. Les mêmes questions, reposées plus tard, montrent si quelque chose a changé.

Il convient aussi bien à une personne en bonne santé qu’à un patient atteint d’une maladie chronique. Les résultats peuvent se comparer à ceux d’une population de référence, ou à ceux du même patient d’une année sur l’autre.

Les huit échelles du SF-36

Les 36 items se répartissent en huit dimensions. Chacune produit un score de 0 à 100. La plus fournie, l’activité physique, compte dix items : efforts importants, efforts modérés, porter les courses, monter plusieurs étages puis un seul, se pencher, marcher plus d’un kilomètre, plusieurs centaines de mètres puis une centaine, se laver et s’habiller.

Deux échelles distinguent surtout la gravité physique : l’activité physique et les limitations dues à l’état physique. Deux autres distinguent surtout les troubles psychiques : la santé psychique et les limitations émotionnelles. Les trois dernières mêlent les deux versants, d’où l’impossibilité de les additionner sans brouiller le sens.

Durée, public et mode de passation

La passation est simple. Il faut un exemplaire du questionnaire et un crayon. Le temps moyen de réponse est d’environ 10 minutes, d’après les études de validation.

Aucune formation n’est nécessaire pour le faire remplir. Le questionnaire convient à l’auto-administration, à la version informatisée, à un entretien en face à face ou à un entretien téléphonique mené par une personne formée. Il s’adresse aux personnes de 14 ans et plus.

Un point de vigilance concerne les personnes âgées ou fatiguées. Prévoir un lieu calme et du temps aide à obtenir des réponses complètes, car chaque item laissé vide fragilise l’échelle correspondante.

Que demandent concrètement les questions ?

Le questionnaire s’ouvre sur deux questions de cadrage. La première demande si, dans l’ensemble, la santé est excellente, très bonne, bonne, médiocre ou mauvaise. La seconde compare l’état actuel à celui d’il y a un an, de « bien meilleur » à « beaucoup moins bien ». C’est cette seconde question, l’item de changement, qui n’entre dans aucune échelle.

Viennent ensuite dix activités de la vie quotidienne, pour lesquelles la personne dit si elle est beaucoup limitée, un peu limitée ou pas du tout limitée. On y trouve les efforts importants comme courir ou faire du sport, les efforts modérés comme déplacer une table ou passer l’aspirateur, porter les courses, monter des escaliers, se pencher ou s’accroupir, marcher plus d’un kilomètre, quelques centaines de mètres ou une centaine, et enfin prendre un bain ou s’habiller.

Les blocs suivants portent sur les quatre dernières semaines. L’un se rapporte à l’état physique, l’autre à l’état émotionnel, avec la même série de questions en oui ou non : temps réduit passé au travail ou aux activités habituelles, moins de choses accomplies que souhaité, activités arrêtées, difficultés supplémentaires. Cette symétrie permet de séparer ce qui vient du corps de ce qui vient du moral.

Les échelles de réponse varient d’un bloc à l’autre : cinq niveaux de qualité de santé, trois niveaux de limitation, oui ou non, une échelle d’intensité de la douleur. Cette variété explique la table de recodage : sans elle, les valeurs brutes ne seraient pas comparables d’une dimension à l’autre.

Calculer les huit scores, étape par étape

La cotation se fait en deux temps, et le second est le plus souvent oublié. D’abord, chaque réponse est recodée sur une étendue de 0 à 100 selon une table de l’éditeur. Ce recodage retourne au passage les items inversés, ceux où la réponse la plus haute signale un moins bon état. Ensuite, on calcule la moyenne des items d’une même dimension.

1. Recoder chaque item répondu en valeurs de 0 à 100.
2. Retourner les items inversés, ce que fait la table de recodage.
3. Faire la moyenne des items d’une même échelle, en ignorant les items laissés vides.
4. Reporter les huit résultats dans le dossier, sans en tirer de moyenne.

L’échelle de vie et relations avec les autres montre le principe. Elle repose sur deux items, le 20 et le 32. À l’item 20, un score élevé signale une gêne sociale ; à l’item 32, les réponses de 1 à 5 se recodent en 0, 25, 50, 75 et 100. On recode donc les deux, puis on en fait la moyenne.

Un item laissé vide ne compte pas : l’échelle se calcule sur les items répondus, et il en faut au moins un. L’item de changement de santé sur un an n’entre dans aucune des huit échelles.

Comment lire un résultat de SF-36 ?

Pour chaque échelle, un score élevé correspond à un meilleur état. Un 85 en activité physique dit que la personne se sent peu limitée dans ses efforts ; un 30 dit l’inverse. La lecture se fait échelle par échelle, en regardant où le profil décroche.

Ce profil guide la discussion : on repère ce qui limite le plus la personne, puis on suit si cette ligne remonte au fil des séances.

Pourquoi aucun score global

Le SF-36 ne rend pas un score sur 100, il en rend huit. La moyenne de ces huit scores ressemble à un résultat, mais n’en est pas un : l’information des réponses individuelles se perd dans un total qu’on peut atteindre de plusieurs façons.

Il existe bien deux scores résumés, l’un physique, l’autre mental. Leur calcul repose sur des pondérations qui ne se déduisent pas des huit échelles, et ils doivent s’interpréter avec précaution : une étude menée auprès de 177 patients après un AVC a mis en doute la solidité de ce modèle à deux dimensions.

À partir de quel écart un changement compte-t-il

Les seuils publiés restent modestes et dépendent de la méthode : de l’ordre de 2 à 6 points sur 100 pour les scores résumés, mesurés chez 310 patients opérés d’une tumeur musculo-squelettique. Elle ne se transpose pas telle quelle à toutes les populations : pour une maladie chronique donnée, ce seuil reste un repère, pas une règle.

Côté fiabilité, une étude sur 3 445 patients, répliquée sur 24 sous-groupes, donne des coefficients de 0,65 à 0,94 selon l’échelle, avec une médiane de 0,85. L’échelle de vie et relations avec les autres, la plus courte, est la moins stable.

Restituer le résultat à la personne

Un chiffre brut parle peu à celui qui a répondu. Mieux vaut présenter les huit échelles côte à côte, expliquer que haut veut dire mieux, puis demander laquelle de ces lignes correspond à ce qui pèse le plus au quotidien. La réponse oriente le choix des premières séances.

Il est utile de noter la date, la version utilisée et le mode de passation, seul ou en entretien. Ces trois informations rendent la seconde passation comparable à la première, ce qui compte davantage que le niveau de départ lui-même.

Enfin, un score bas n’est pas un verdict : il décrit une période de quatre semaines et un ressenti, à discuter avec le médecin quand il s’accompagne d’une douleur nouvelle ou d’une fatigue inhabituelle.

Trois échelles qui plafonnent : le piège du suivi

C’est la limite la plus importante en rééducation. Les deux échelles de rôle, physique et émotionnel, ainsi que la vie et les relations avec les autres, présentent des effets plafond : une part importante des répondants obtient déjà le score maximal. Ces échelles ne peuvent alors plus monter, quel que soit le bénéfice réel d’un programme.

Dans une cohorte de 90 personnes suivies un an après un AVC, des effets plafond ont été relevés de 53 % pour les limitations physiques, 43 % pour les douleurs (un cas propre à cette population), 67 % pour la vie et les relations avec les autres et 72 % pour les limitations émotionnelles. Sur huit études passées en revue, six notent des effets plancher et plafond significatifs.

Pour le suivi d’une personne seule, la fiche StrokEngine va dans le même sens : elle déconseille d’utiliser le SF-36 pour documenter le changement individuel après un AVC. Cette réserve vaut la peine d’être connue avant de promettre une courbe qui monte.

Utiliser le SF-36 dans un parcours d’activité physique adaptée

Le SF-36 n’a pas été conçu pour mesurer l’effet d’un programme, mais il donne un point de départ précieux : il dit ce que la personne ressent, avant la moindre séance. Utilisé seul, il ne suffit pas à juger une progression.

Un bilan complet associe donc plusieurs mesures, chacune pour ce qu’elle sait faire.

• Pour la capacité à l’effort : le test de marche de 6 minutes, ou un test de VO2 max quand il est disponible.
• Pour l’effort ressenti pendant la séance : l’échelle de Borg.
• Pour la vie quotidienne, la douleur, la fatigue et le moral : le SF-36.

Cette combinaison évite l’écueil des échelles plafonnées. Si une personne est déjà à 100 en limitations physiques au départ, la ligne ne peut plus bouger ; ce sont alors la marche, l’effort perçu et la vitalité qui racontent la progression.

Le même questionnaire, dans la même version, repassé à la fin d’un cycle de séances, permet de repérer ce qui a bougé. Il est particulièrement pertinent quand la fatigue ou la douleur sont au centre du tableau, comme dans la lombalgie chronique ou la fatigue liée à la polyarthrite.

Dans un programme encadré comme la réadaptation cardiaque ou le réentraînement à l’effort, l’évaluation initiale rassemble ces outils. Le SF-36 y complète la mesure physique par ce que la personne dit de sa vie.

SF-36, SF-12 ou RAND-36 : quelle version choisir ?

Le SF-12 est une version abrégée du SF-36, conçue pour de grandes enquêtes en population générale ou auprès de groupes précis, et pour de vastes études de suivi dans la durée. Elle se remplit plus vite, mais elle perd en finesse : elle convient aux enquêtes, moins à un bilan individuel où l’on veut voir le profil des huit dimensions.

Le RAND-36, ou RAND 36-Item Health Survey 1.0, repose sur les mêmes 36 items et se cote selon la même logique, avec une table de recodage de 0 à 100.

Pour une personne qui entre en APA avec une maladie chronique, le SF-36 complet reste le plus informatif. On ne compare jamais directement les scores d’une version à ceux d’une autre.

Peut-on utiliser librement le questionnaire ?

Pour le questionnaire d’origine en anglais, l’éditeur écrit que ses enquêtes sont des documents publics, qu’il ne fait payer ni ne demande d’autorisation, et il accorde explicitement la permission de l’utiliser. Deux conditions s’appliquent : toute modification doit être identifiée comme venant de son auteur, et l’impression comme la diffusion doivent porter une ligne de crédit nommant l’éditeur et l’étude d’origine.

Le français change la donne. La permission porte sur la version anglaise ; la version française validée est une œuvre distincte, publiée en 1998 par Leplège et ses collègues, après une première traduction éprouvée en 1995. C’est elle qu’il faut utiliser, avec ses propres conditions d’usage, plutôt qu’une traduction trouvée en ligne.

La responsabilité de toute traduction revient à celui qui l’utilise. Une version maison n’a ni la validation de 1998 ni les propriétés de mesure citées plus haut, ce qui invalide la comparaison avec les données publiées.

Les trois erreurs qui faussent un SF-36

• Faire la moyenne des huit échelles. Le chiffre obtenu ressemble à un résultat et n’en est pas un : les huit échelles ne mesurent pas la même chose, et trois mélangent le physique et le mental.
• Suivre une personne déjà à 100 sur une échelle de rôle. Une échelle au plafond ne peut plus monter. L’absence de progrès sur cette ligne ne dit rien du programme, seulement de l’instrument.
• Utiliser une traduction non validée. Une traduction qui circule sans référence perd les propriétés de mesure de la version de 1998.

Une quatrième précaution relève du bon sens : ne jamais conclure d’un seul questionnaire. Le SF-36 s’interprète avec l’entretien, les mesures physiques et l’avis médical, surtout chez les personnes très fatiguées ou en pleine phase de traitement.

Enfin, la période de référence compte : beaucoup d’items portent sur les quatre dernières semaines. Un questionnaire rempli après une mauvaise passe reflète cette mauvaise passe, ce qui plaide pour le repasser dans des conditions comparables plutôt que de réagir à un score isolé. La page sur l’activité physique et la santé mentale éclaire ce lien entre moral et mouvement.

Avant de proposer le SF-36, décidez à quoi il servira : un point de départ, un repère pour la discussion, jamais un verdict. Faites-le remplir dans un endroit calme, avec la version française validée, puis repassez-le dans les mêmes conditions à la fin du cycle de séances, en lisant les huit échelles une à une.

Julien Mazerolle

Enseignant en activité physique adaptée — son parcours d'enseignant.